RESUMO
A negativa de cobertura de tratamentos é o principal fator que leva beneficiários de planos de saúde a buscar a justiça, e o motivo central alegado pelas empresas do setor para essa recusa é o fato do tratamento pleiteado não ser contemplado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Este artigo analisou a incorporação de tecnologias em saúde no Brasil, especialmente no setor de saúde suplementar, e a regulação da cobertura de tratamento para câncer pelos planos de saúde, identificando possíveis influências, bem como o sentido da atuação do Poder Judiciário na incorporação de quimioterápicos na saúde suplementar. Para tanto, utilizaram-se dois bancos de dados que, somados, contêm informações sobre todos os acórdãos (1.368), proferidos em segunda instância entre 2015 e 2019 pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em ações judiciais ajuizadas na Comarca da Capital que demandaram tratamentos quimioterápicos contra operadoras de planos de saúde. Foram explorados em maior detalhe os casos dos dez quimioterápicos mais demandados no escopo considerado. Os resultados do estudo mostraram que, apesar da regulação setorial da saúde suplementar determinar a cobertura de sete dos dez quimioterápicos mais demandados, isso não impediu que ela fosse, ainda assim, negada aos beneficiários. Há, portanto, indicativos de que a atuação do Poder Judiciário, que julgou favoravelmente 96,3% das demandas analisadas, cumpre uma função de enforcement da regulação setorial da incorporação de tecnologias, em contraposição à hipótese de que seria uma via ilegítima para o acesso a tecnologias não cobertas. Trata-se, a partir dessa perspectiva, de uma importante instância de garantia do direito à saúde dos beneficiários de planos privados de saúde.
Coverage denial of health treatment is the leading cause of litigations against insurers, whose main reason alleged for such refusals is the fact that the requested treatment is not included in the List of Procedures and Events in Health of the Brazilian Regulatory Agency for Private Health Insurance and Plans. This paper analyzed the incorporation of health Technologies in Brazil, especially in supplementary private health insurance, and the regulation of câncer treatment coverage by health plans, identifying possible influences and the meaning of judicial rulings over the incorporation of chemotherapy technologies in supplementary private health insurance. For this purpose, the analysis used two databases, which together contain information on all judgements (1.368) issued between 2015 and 2019 by the São Paulo State Court of Justice on lawsuits filed in the capital's judicial district that required private chemotherapy coverage. Cases of the ten most required chemotherapeutics were explored in greater detail. Results showed that, although sectorial regulation determines that seven out of the ten most required chemotherapeutics be covered by insurers, this did not prevent coverage denial from happening. This indicates that the judicial rulings, which judged favorably 96.3% of the claims, fulfil an enforcement function regarding sectorial regulation on technology incorporation, as opposed to the hypothesis that judicialization would be an illegitimate via to access non-covered health technologies. From this perspective, judicialization is an important instance of guaranteeing the right to health for private health insurance beneficiaries.
Assuntos
Judicialização da SaúdeRESUMO
Este estudo aborda a judicialização na saúde suplementar por meio da análise de ações judiciais contidas na base pública on-line do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Com a aplicação de formulário, foram analisadas 4.059 ações relacionadas a contratos coletivos de planos de saúde, ajuizadas no Município de São Paulo nos anos de 2013 e 2014. Além de quantificar e descrever o perfil das demandas levadas à Justiça, buscou-se a análise qualitativa de decisões judiciais. O estudo identificou que os principais problemas judicializados são exclusão de coberturas, manutenção do aposentado no contrato coletivo e reajuste de mensalidade de idosos por mudança de faixa etária e por aumento de sinistralidade. Conclui-se que a regulação e a jurisprudência são desarmônicas, apresentando-se sugestões de mudanças regulatórias necessárias para diminuição de conflitos que permeiam o mercado de planos e seguros de saúde.
This study aims to approach judicialization in private health insurance through the analysis of lawsuits contained in the public online database of the Court of Justice of the State of São Paulo. Through the application of a form, 4,059 lawsuits were analyzed, all related to collective contracts of private health insurance, filed in the city of São Paulo during 2013 and 2014. Besides of quantifying and describing the profile of the demands brought to justice, a qualitative analysis of judicial decisions was performed. The study identified the main issues judicialialized as coverage reductions, the maintenance of members of collective contracts even after retirement, and increases in monthly payments for members as they become older and charges for increased risk. Concluding that regulations and jurisprudence are discordant, the study suggests regulatory changes aiming at the reduction of conflicts that permeate the private health insurance market.
